Zehra ŞAHİNDOKUYUCU
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi “Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi” ve “Minimal Kalıntı Hastalık (MRD)” merkezi hizmete girdi. Geçen hafta açılan merkezin detaylarını Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Fevzi Altuntaş ve merkez sorumlusu Doç. Dr. Özge Özalp ile konuştuk. Prof. Altuntaş, Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi ülkemizin ve bölgenin önemli bir kanser hastanesi olduğunu belirterek, Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezinin de kanser hastaları için çok önemli faydalar sağlayacağına dikkat çekti. Doç. Dr. Özge Özalp ise merkezde neler yapıldığına dair bilgiler vererek, “Klinik genetik tanı hizmeti kapsamında, özellikle ailesel kanseri bulunan bireyler bize yönlendirildiğinde onlarla görüşüyor, onlara en az üç nesil içeren aile ağacı analizleri yapıyor, risklerini saptıyor ve risk altındaki bireylere gerekli genetik testleri planlıyoruz. Bu şekilde hastalar hem erken tanı şansına sahip oluyor hem de bazı risk altındaki bireylerde tarama programları değişebiliyor” dedi.
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi ne gibi faydalar sağlayacak?
Doç. Dr. Özge Özalp: Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi bünyesinde; kanser hastalarına, hematoloji ve onkoloji hastalarına hem klinik genetik tanı hizmeti hem de genetik laboratuvar test hizmeti veriyoruz. Klinik genetik tanı hizmeti kapsamında, özellikle ailesel kanseri bulunan bireyler ile görüşüyor, onlara en az üç nesil içeren aile ağacı analizleri yapıyor, risklerini saptıyor ve risk altındaki bireylere gerekli genetik testleri planlıyoruz. Bu şekilde hastalar hem erken tanı şansına sahip oluyor hem de bazı risk altındaki bireylerde tarama programları değişebiliyoruz. Bazen de hastaların koruyucu cerrahi seçeneği oluyor. Dolayısıyla var olan riski önceden saptamış olmak hasta açısından çok değerli olmaktadır. Klinik genetik hizmetin yanında laboratuvar testleri de yapıyoruz. Bu kapsamda da merkezimizde, gelişmiş bir kanser merkezinde rutinde uygulanan yöntemlerin hemen hemen tamamı uygulanıyor. İleri moleküler yöntemlerle hastalara genetik tanı hizmeti sunuyoruz ve bu testleri klinisyenler birçok aşamada kullanabiliyor. Önce hastalığın tanısı aşamasında, ayırıcı tanı yapılırken çok yardımcı olabiliyor bu testler. Devamında, burada saptadığımız genetik değişikliği biz takiplerde de kullanıyoruz. Minimal kalıntı hastalık dediğimiz, hastalığın ilerleyen takip süreçlerinde erken dönemde bunların tespit edilmesi hastalığın daha iyi yönetimi için çok yarar sağlıyor. Hastalığın tekrar nüksetmesiyle ilgili bilgi verici olabiliyor. Hastalığın erken aşamasında tedavinin gözden geçirilmesine veya değiştirilmesine katkı sunabiliyor. Özellikle son yıllarda hedefli tedaviler, hassas tıp uygulamaları çok yaygınlaştı. Çünkü bunlar hastaya çok daha etkin, yan etki profili düşük, konforlu bir tedavi sağlayabiliyor. Hassas tıp uygulamalarında da yine hastadaki genetik değişikliği saptamak, farklı tedavi seçenekleri sunabiliyor ve akıllı ilaç dediğimiz ilaçlardan hastaların daha çok fayda gördüğü ve daha az yan etkisi olan ilaçlardan yararlanma şansı bulabiliyor. Dolayısıyla tedavi seçiminde de bu genetik değişikliklerin tanımlanması kritik öneme sahip. Yine az önce bahsettiğim gibi hastalığın takibinde de oldukça önemli. Bazen bu testler hastalığın nasıl seyredeceği ile ilgili olarak da bilgi verebiliyor. Dolayısıyla tedavi seçimini bu noktada da yönlendirmiş oluyor. Yani bir kanser hastasında tanı anında, takiplerde, nüksün değerlendirilmesinde, tedavi seçiminde ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde artık genetik testler vazgeçilmez, oldukça kritik önem taşıyor. Biz de rutin olarak bu hizmetleri hastalarımıza sunuyoruz. Hastalarımıza rutinde hizmeti sunmuş oluyoruz ama vizyonumuz sadece rutin genetik testleri yapmakla sınırlı değil, farklı branşlarla ortak yürütülen birçok ARGE ve araştırma projelerimiz de var. Dolayısıyla araştırma kısmında da yer alıyoruz. Tabii ki bütün bu süreçlerde özellikle yöneticilerimize çok teşekkür ederiz. Hastalar moleküler genetik tanı, tedavi ve takip anlamında desteklenmiş oluyor.
Bu merkeze herkes test yaptırmak için gelebiliyor mu?
Doç. Dr. Özge Özalp: Biz merkezimizde kanser tanısı almış ve bize yönlendirilen hastalar için bazı testleri yapabiliyoruz. Herkese yatkınlık testi yapmıyoruz. Burada kanser uzmanlarının yönlendirdiği kişileri kontrol ve muayene ediyoruz. Biz de o kişinin bütün bir aile ağacı analizini yapıp, risk hesaplamalarını yapıp, risk grubunu tespit edip ona göre gerekliyse test yapıyoruz.
Tıbbi Genetik Merkezde uygulanan minimal kalıntı hastalık yöntemi tüm kanserlerde mi yoksa ağırlıklı olarak hematolojik kanserlerde mi uyguluyorsunuz?
Doç. Dr. Özge Özalp: Özellikle hematolojik kanserlerde pratik önemi var ama diğer kanserlerde de tanı sırasında bir genetik değişiklik tespit ettiyseniz, devamında bunu takip ederek hastalığın seyrini saptamak mümkün olabiliyor ya da tedavi yanıtını değerlendirmek mümkün olabiliyor ama ağırlıklı olarak hematolojik kanserlerde kullanılıyor. Minimal kalıntı yöntemi, kanser tanısı alıp, o sırada da var olan genomik değişiklik tespit edildiyse eğer devamında hastalık takibi için kullanılabiliyor. Kanser genomik bir hastalık yani kanserde genetik değişiklik muhakkak olur, bunların hepsi kalıtsal değildir. Ailesel kanserler ayrı bir grup ama bütün kanserlerde genetik değişiklik söz konusudur. Sizin de bunu minimal kalıntı hastalığı takipte kullanabiliyor olmanız için başlangıçta bu değişikliğin ne olduğunu tespit etmiş olmanız gerekiyor. Ailesel kanserler farklı bir konu. Orada da bazı kanserlerin ailesel geçiş özelliği gösterdiğini biliyoruz ve bunların bazılarında hangi genlerin sorumlu olduğunu da biliyoruz. Biz burada aile ağacı analizleri yaptıktan sonra risk hesaplamaları yapıp, risk altındaki ve bu testlerin uygulanması gereken bireyleri seçip, onlara bu testleri uyguluyoruz. Eğer onlarda böyle bir genetik yatkınlık saptanırsa, bu defa konseylerde multidisipliner bir ekip tarafından karar veriliyor.
Kanserde genetik profilleme kişiye özel tedavilerin uygulanmasında nasıl bir fayda veya avantaj sağlıyor?
Doç. Dr. Özge Özalp: Kişiye özel tedaviler, hedefe yönelik tedaviler, hassas tıp uygulamaları o kişide eğer genetik değişiklik tespit edildiyse ve eğer bu tespit edilen genetik değişikliğe özgü bir hedefe yönelik molekül, ilaç varsa mümkün olabiliyor. Şu anda ne yazık ki bütün kanserlerde bu mümkün değil ama bu alanda çok ciddi araştırmalar var. Çok ivmeli gelişen bir alan. Dolayısıyla yakın zamanda birçok kanserde hedefe yönelik tedaviler daha yaygın olarak uygulanacak ve kullanılacak gibi görünüyor. Şu anda genetik değişiklik tespit edildiyse ve o değişikliğe özgü ilaç varsa, o zaman hassas tıp uygulamaları, akıllı ilaç uygulamaları gündeme geliyor.
Hedefe yönelik tedaviler hastaların yaşam süresini uzatıyor mu?
Doç. Dr. Özge Özalp: Hedefe yönelik tedaviler zaten bu yönüyle öne çıkıyor. Çünkü hedefe yönelik tedavide hastaya çok daha konforlu bir kemoterapi süreci yaşatıyorsunuz. Yan etki profili düşük ve etkinliği nispeten yüksek bir seçenek. Sağ kalım sürelerini de hakikaten gözle görülür derecede artırıyor. Tabii ki onda da aksayan taraflar var. Mesela; bir süre sonra direnç gelişebiliyor. Sonra ikinci nesil ilaçlara geçmek gerekiyor ama özetle hedefe yönelik tedaviler hem hastaların tedavi konforunu artırıyor hem de yaşam sürelerini uzatıyor. Bunu şöyle düşünebilirsiniz, eski konvansiyonel yöntemlerde karşı tarafı görmeden gözümüz kapalı bir şekilde ateş ediyorduk ama burada bir hedefimiz var. O değişikliğin hastalığı başlattığını biliyoruz ve direkt onu hedefliyoruz. Dolayısıyla çok daha etkin bir sonuç alınıyor burada. Kanser tedavisinde ilaçların direnç gelişimini de bu genetik testlerle tespit edebiliyoruz. Bunu da tespit edersek, ona karşı da önlem alıyoruz. Tedavi dirençlerini de değerlendiriyoruz. Bir de şu noktayı tekrar vurgulamak isterim, özellikle bu minimal kalıntı hastalık takip süreci multidisipliner bir süreç. Yani o tek başına genetik testlerle olmuyor, burada ekip halinde birçok branşın katkısıyla hastalık takibi yapılıyor. Şöyle durumlarda olabiliyor; bazı farmakogenomik testler ile kişilerdeki genetik yatkınlığı belirleyerek ilaç dozlarına da karar verilebiliyor, ilaç dozu değiştirilebiliyor ya da o ilaç çok etkili olmayabilir deyip başka ilaçlara geçilebiliyor. Dolayısıyla bu, hem ilk aşamada hasta tedavi seçimi aşamasında kritik hem tedavinin düzenlenmesi hem de bazen dozuna karar verilmesi konusunda farmakogenetik testler kritik öneme sahip olmakta.
Merkezde kaç kişi çalışıyor?
Prof. Dr. Fevzi Altuntaş: Öğretim üyeleri, uzmanlar, biyologlar, teknisyenler, tıbbi genetik yardımcı personelleri var. Sonuçta arkada büyük bir ekip çalışıyor. Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi ve Minimal Kalıntı Hastalık Merkezinde kanser tanısı, tedavisi, takibi ve önlenmesi için çok değerli bir merkez. Minimal kalıntı hastalık merkezinde hematoloji, onkoloji, immünoloji, tıbbi genetik ve biyokimya, radyoloji, nükleer tıp uzmanlarından oluşan bir uzman ekip görev yapmakta. Bu ekip genetik bulguları, immünolojik bulguları, hastanın klinik ve radyolojik bulgularını göz önüne alıyor. Kalıntı hastalık var mı veya yok mu, varsa ne düzeyde, buna göre süreçte ne yapılacak, nasıl takip edilecek, tedavisi ne olacak, süreç bilimsel ve kanıta dayalı olarak nasıl yönetilecek karar veriliyor. Gelişmiş batı dünyasında artık geleneksel veya konvansiyonel yöntemlerle tanı, takip ve tedaviden ziyade daha hassas, moleküler, genetik, immünolojik ve hücre düzeyde yöntemlere doğru eğilimler artmakta. Günümüzde morfolojik, anatomik, radyolojik görüntüleme ile takipten ziyade daha hassas olan immünolojik ve moleküler düzeyde takip yöntemleri giderek önem kazanmakta. Tedavi de biyoteknolojik ürünlere, gen tedavilerine, immünoterapilere ve hücresel tedavilere doğru evrilmekte. Gelişmiş batı literatüründe bu oran yüzde 80‘lere kadar çıkmakta. Ülkemizde de bu konuda ciddi bir ivmelenme, ciddi bir hareketlenme söz konusu. Biz kanser alanında çalışan bilim insanları olarak altyapımızı güçlendirmeye çalışıyoruz. Geleceğe hazır olmak anlamında biz bunların altyapısını oluşturmaya çalışıyoruz. Gelişmiş dünya ülkeleri bu tarafa doğru gidiyor, yatırım yapıyor, alt yapısını güçlendiriyorsa, bizim de kanser yönetimi altyapımızın bu tarafa doğru evrilmesi lazım. Akademik kapsamlı kanser araştırma ve uygulama merkezlerin gelişmesi lazım.
Kanser olmadan, kanser gelişmeden kanseri önlemek mümkün mü?
Genetik bozukluklar tespit edilirse, aile öyküsü varsa, bilimsel veriler önlemenin mümkün olduğunu söylüyor. Ankara onkoloji hastanesi tıbbi genetik değerlendirme merkezinde klinik genetik tanı hizmeti kapsamında ailelere genetik danışmanlık da veriliyor. Bazı genetik testler yapılıyor ve pozitif çıkarsa, risk faktörü taşıyan bu hastalara genetik danışmanlık hizmeti veriliyor. İkinci olarak, kanser gelişimi için risk faktörü olan, kanser geliştikten sonra kanserin kötü seyretmesi için risk faktörleri olan, tedavinin olumlu olmaması veya tedavinin yeterli düzeyde etki etmemesi veya tedaviden daha az fayda görme olasılığını öngören risk faktörlerini tespit etmemiz mümkün. Bu genetik bulguları tespit ederek, tanıyı daha kolay koymuş oluyoruz. Tedavi yanıtını öngörmek için olumsuz risk faktörlerini tespit edersek, o tedaviyi vermiyoruz ve tedavi değişikliğine gidiyoruz. Yani bireyselleştirilmiş tıp veya hassas tıp dediğimiz yöntemlerin, kanser yönetiminin altyapısını güçlendiriyor, akıllı ilaçlar dediğimiz ilaçların seçimini de etkiliyoruz. Günümüzde daha sık kullandığımız akıllı ilaçların takibi de klasik yöntemlerle yapılmamaktadır. Akıllı ilacın kanser tedavisinde takibi artık anatomik, hematolojik veya morfolojik değerlendirmelerden ziyade biyobelirteçler dediğimiz kanserin biyolojik, immünolojik, hücresel, metabolik göstergeleri ile takip ediliyor. Bu da kanser yönetiminin altyapısını güçlendiriyor. Tanı aşamasında kullandığımız moleküler yöntemler, tedavide artık akıllı ilaçlar dahil ilaç seçimini etkiliyor. Bu aynı zamanda seçtiğimiz ilaçların kullanım dozlarını etkilemektedir. İlaç dozlarının “tam dozda ve uygun aralıkta” verilmesi kanser tedavisinde hayata öneme sahiptir. Bu bağlamda farmakogenetik çalışmalar doz azaltılması veya artırılması anlamında da tedaviyi etkileyebiliyor
Kalıntı Hastalık Değerlendirme Merkezine ilişkin neler söylersiniz?
Prof. Dr. Fevzi Altuntaş: Kanser geçiren hastalarda minimal kalıntı olabilir. Bu kalıntı hastalık kanserin nüks etmesine de neden olabilir veya uzun süre hiç nüks etmeyebilir. Kalıntı hastalık tespit edilirse ilave tedavi verilebilir. Kalıntı hep aynı seviyede kalırsa, uzun süre sorun olmadan hastalık bu şekilde seyredebilir. Bu nedenle kalıntı ve kalıntının düzeyi, artıp artmaması son derece önemli. Minimal kalıntı demek; şu anki mevcut yöntemle ölçülebilir hastalık düzeyin olmaması yani en düşük hastalık yükü demek. Kalıntı Hastalık Merkezinde bu duruma bakılıyor. Hastalığın durumu milyonda bir hücre düzeyinde takip edilebiliyor. Gerektiğinde çok erken aşamada müdahale edilebiliyor.
Buna kandan mı bakıyorsunuz?
Prof. Dr. Fevzi Altuntaş: Kandan bakılabilir, dokudan bakılabilir ama birçok yöntemle bakılabilir. Sonuçta bir örnekten bakmak lazım. Bu kemik iliği olabilir, lenf nodu olabilir. Primer hastalıkla ilişkili doku, kan, kemik iliği olabilir. Takipte de son derece önemli. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde hastaları moleküler düzeyde yakın takip ediyoruz. Yani hastalık nüks etmeden, tekrarlamadan, gözle görülebilir, elle tutulabilir anatomik, radyolojik, tomografik, ultrasonografik, MR ile henüz hastalık tespit edilmeden, o tespit edilecek kadar büyümeden, çok erken düzeyde milyonda bir, yüz binde bir, on binde bir düzeyindeyken, daha erken aşamada kalıntıyı tespit etmek mümkün. Kalıntı tespit edildikten sonra da buna karşı ne yapacağız, buna moleküler konseyler dediğimiz multidisipliner konseylerde ortak karar veriyoruz. Bu şekilde hastaya bireyselleştirilmiş tedavi şansı sunmuş oluyoruz. Bu da hastaya sağkalım avantajı sağlıyor ve yaşam kalitesini etkilemiş oluyor.
Moleküler konsey derken neyi anlatmak istiyorsunuz?
Ankara Onkoloji Hastanesi’nde güncel olarak moleküler konseyler yapılmakta yani genetik, immünoloji, hematoloji, onkoloji uzmanlarından oluşan bir ekip tarafından klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirilip moleküler takip yapılmakta, ortak raporlar düzenlenmektedir. Örneğin akut lösemilerde eskiden allojenik kök hücre nakli önerdiğimiz hastaya artık minimal kalıntı hastalık yoksa kök hücre nakli yapılmasını önermiyoruz veya daha önce erken aşamada kök hücre nakli önerdiğimiz bir hastaya takipte minimal kalıntı hastalık varsa artık allojenik kök hücre nakli yapılmasını öneriyoruz. Bu bağlamda minimal kalıntı hastalık takip süreci multidisipliner bir ekip tarafından yapılmaktadır. Tek başına genetik veya laboratuvar testleri ile yapılmıyor, burada ekip halinde immünoloji, radyoloji, nükleer tıp, tıbbi genetik, hematoloji ve onkoloji bilim dalı gibi birçok branşın katkısıyla hastalık takibi yapılıyor. Artık ülkemizde kanser uzmanlarının arkasında büyük bir genetik ve biyoinformatik ekibi olmalı ve Ankara Onkoloji Hastanesinde buna başladık.
